從2019年12月1日起，昆明市對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行調(diào)整。針對(duì)省本級(jí)和市本級(jí)兩個(gè)統(tǒng)籌區(qū)存在的參保范圍及人員、單位繳費(fèi)比例、住院起付線、居民住院個(gè)人自付、最高支付限額、門(mén)診“兩特病”待遇等方面的差異，對(duì)昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策等相關(guān)政策進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，進(jìn)一步消除同城差異。
慢性病報(bào)銷限額提高
昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)待調(diào)整后，城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病待遇起付標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)550元降低為300元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為80%，個(gè)人自付20%。單一病種統(tǒng)籌基金年度報(bào)銷限額為2000元，每增加一個(gè)病種，報(bào)銷增加1000元，統(tǒng)籌基金每年最高報(bào)銷限額由原來(lái)的3000元提升為5000元。城鎮(zhèn)職工、居民特殊病門(mén)診待遇，按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)診特殊病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)與住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。此項(xiàng)調(diào)整實(shí)現(xiàn)對(duì)標(biāo)省直職工門(mén)診“兩特病”待遇，加大門(mén)診“兩特病”患者的保障力度。
“這對(duì)于我們慢性病人來(lái)說(shuō)，真是省錢(qián)又方便。政策調(diào)整前，開(kāi)藥要頻繁往醫(yī)院跑，還必須要報(bào)備，真的很麻煩。現(xiàn)在好了，在開(kāi)通慢病門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢病定點(diǎn)藥店都可以開(kāi)藥，有醫(yī)生坐診的開(kāi)了處方就可以拿藥，沒(méi)醫(yī)生坐診的用電子處方也可以拿藥。”56歲的朱女士告訴記者。
昆明市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)李勇介紹，從2019年12月1日至2020年2月25日，全市共有58.5萬(wàn)人次參保職工發(fā)生“門(mén)診慢性病”“門(mén)診特殊病”和普通住院，醫(yī)保基金支付7.6億元。去年同期全市共計(jì)有65.13萬(wàn)人次職工發(fā)生“門(mén)診慢性病”“門(mén)診特殊病”和普通住院，醫(yī)保基金支付7.46億元。同比就醫(yī)人次減少了10.18%，但醫(yī)保費(fèi)用支出增加了2%，參保人享受到了政策調(diào)整帶來(lái)的相關(guān)實(shí)惠。截至目前，共計(jì)有11189名慢性病參保人提升其慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。51.46萬(wàn)人次享受兩特病待遇，基金支出1.84億元。去年同期共計(jì)有57.63萬(wàn)人次享受兩特病待遇，基金支出1.49億元。同比因打通就診就診開(kāi)藥便民渠道“兩特病”就醫(yī)人次減少10.7%，待遇享受增加了23.87%。
統(tǒng)籌基金最高支付限額提高
長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)普通家庭來(lái)說(shuō)，一旦產(chǎn)生重特病醫(yī)療費(fèi)用，面臨的是病情的無(wú)形壓力和經(jīng)濟(jì)的巨大負(fù)擔(dān)。
在此次醫(yī)保待遇調(diào)整中，昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由5.9萬(wàn)元調(diào)整至6萬(wàn)元，重特病醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額由20萬(wàn)元調(diào)整至35萬(wàn)元，合計(jì)最高支付限額41萬(wàn)元。此項(xiàng)調(diào)整統(tǒng)一了昆明市職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額(6萬(wàn)元)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)標(biāo)省直職工統(tǒng)籌基金合計(jì)最高支付限額，擴(kuò)大了重特病患者保障范圍，減輕患者高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
對(duì)于這一點(diǎn)，市民李國(guó)蘭深有體會(huì)。“去年11月，侄女因病情嚴(yán)重住進(jìn)了云大醫(yī)院ICU，一個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用就產(chǎn)生了27萬(wàn)多元，超出了當(dāng)時(shí)醫(yī)保的最高支付限額25.9萬(wàn)元，自己支付了1.7萬(wàn)余元。想著接下來(lái)ICU一天1萬(wàn)元左右的醫(yī)療費(fèi)用，再加上在外面藥店自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的藥品，一家人愁眉不展、焦慮不堪。”李國(guó)蘭說(shuō)，而剛好在這個(gè)時(shí)候，昆明對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行了調(diào)整，從12月1日起，把重特病醫(yī)療統(tǒng)籌基金提高到了41萬(wàn)元。“對(duì)我們來(lái)說(shuō)，猶如雪中送炭，不但把之前自費(fèi)的1.7萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)了，接下來(lái)產(chǎn)生的費(fèi)用也不用太擔(dān)心。全家人就全心全意對(duì)侄女做好陪護(hù)和鼓勵(lì)，很快，侄女也就康復(fù)出院了。”
從2019年12月1日起，截至2020年2月25日，共計(jì)7.04萬(wàn)人次享受住院待遇，基金支出5.76億元。去年同期共有7.5萬(wàn)人次享受住院待遇，基金支出5.97億元。同比享受住院待遇人次減少了6.22%，而待遇享受僅減少了3.42%。
此外，在醫(yī)療保障方面，昆明市還調(diào)整提高了城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，提高了大病保險(xiǎn)保障能力及加大對(duì)貧困人口的政策傾斜。同時(shí)，新增了城鄉(xiāng)居民“高血壓”“糖尿病”兩病待遇，減輕城鄉(xiāng)居民門(mén)診費(fèi)負(fù)擔(dān)。
省市同城同策
醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整其中一項(xiàng)是對(duì)標(biāo)省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，降低了參保人在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人支付壓力。昆明市職工、居民每次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)全面對(duì)標(biāo)省本級(jí)，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為880元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為550元、一級(jí)及其以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元。
“以前，省、市醫(yī)保沒(méi)有同城同策的時(shí)候，省級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)不同，市醫(yī)保的一、二級(jí)醫(yī)院起付線低，到年底的時(shí)候大部分享受市醫(yī)保的患者就分流到市級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致市級(jí)醫(yī)院接待和醫(yī)保資金壓力都很大。政策調(diào)整以后，適當(dāng)提高一、二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)和降低三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)，合理分流患者，我們壓力也小多了。”昆明市第一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)趙永恒說(shuō)，同時(shí)，這次醫(yī)保的政策調(diào)整，我們觀察到，目標(biāo)人群瞄準(zhǔn)的是慢病和住院的特重病的患者。拿我們醫(yī)院來(lái)說(shuō)，60歲以上的患者達(dá)到一半左右，而這部分人群患病率高、支付能力弱，醫(yī)保待遇調(diào)整對(duì)他們的幫扶力度很大。“作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們將進(jìn)一步把醫(yī)保資金公平、高效、合理地使用起來(lái)，更好地服務(wù)群眾和投保人。”趙永恒說(shuō)。
李勇介紹，此次醫(yī)療保障待遇的調(diào)整主要是兩個(gè)方面，一方面是起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，二是待遇標(biāo)準(zhǔn)的提高。運(yùn)行一個(gè)季度下來(lái)，兩個(gè)方面都取得了明顯成效，減輕了參保患者的負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮了醫(yī)療保障作用。下一步將做好醫(yī)保基金的運(yùn)行分析，對(duì)政策調(diào)整實(shí)施取得的效果進(jìn)行監(jiān)控，采用多種方式開(kāi)展對(duì)基金的監(jiān)督，管好人民群眾的“救命錢(qián)”，切實(shí)保障醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運(yùn)行。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照相關(guān)待遇調(diào)整政策為參保患者提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，將這項(xiàng)惠民政策落實(shí)落地落細(xì)。(記者 浦美玲 美編 郭金龍 制圖)
