原標題：云南省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險省級統籌的實施意見
云南省人民政府辦公廳
云政辦規〔2025〕6號
云南省人民政府辦公廳關于
推進基本醫療保險省級統籌的實施意見
各州（市）人民政府，省直各委、辦、廳、局：
為全面落實黨中央、國務院關于推進基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）省級統籌的決策部署，加快推進我省基本醫保省級統籌，促進基本醫保更加公平均衡，制度運行更加穩健可持續，不斷提高醫保基金抗風險能力和使用效率，經省人民政府同意，結合我省實際，現提出以下意見。
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，全面貫徹落實習近平總書記關于醫療保障工作重要指示批示和考察云南重要講話精神，立足健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，按照“政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務”的方向，采取“先居民醫保、后職工醫保，調劑金模式先行、逐步實現統收統支”的步驟，漸進式穩妥推進基本醫保省級統籌。2025年底前，出臺城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）省級統籌調劑金管理辦法。2026年起，實施居民醫保省級統籌調劑金籌集、分配。2027年底前，統一全省居民醫保待遇政策標準。條件成熟后，制定職工基本醫療保險（含生育保險，以下簡稱職工醫保）省級統籌調劑金管理辦法，啟動職工醫保省級統籌。省級統籌調劑金模式運行平穩后，逐步過渡到統收統支模式。
一、建立省級統籌調劑金制度
根據省級統籌工作進程，分別設立居民醫保、職工醫保省級統籌調劑金（以下簡稱省級調劑金）。省級調劑金包含基礎調劑金和緊急調劑金兩部分，按年度籌集，納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用、分賬核算，不得用于平衡一般公共預算，不得擠占挪用。
（一）省級調劑金。各地（含省本級，下同）居民醫保按上年度基金收入（含個人繳費收入和財政補助收入，下同）的5%上解，當省本級上年度基金當期結余率超過30%或累計結余可支付月數超過24個月時，省本級按上年度基金收入的8%上解；各地職工醫保按上年度統籌基金征繳收入的一定比例上解，上解比例由省醫保局和省財政廳在實施職工醫保省級統籌調劑前確定。省級調劑金應上解至省級社會保障基金財政專戶。省級調劑金上解比例，視全省基金運行情況，由省醫保局和省財政廳動態調整。各地原有基金累計結余留存州（市）級管理，當年出現基金赤字動用累計結余須報省醫保局和省財政廳批準。
（二）基礎調劑金。當年籌集的省級調劑金預留緊急調劑金后剩余部分為基礎調劑金，基礎調劑金主要按照參保人數、參保人年齡結構、人均醫療費用等結構性因素和住院率、次均住院費用、異地就醫住院基金支付占比、財政補助資金到位率等管理性因素全部分配到各地。
（三）緊急調劑金。緊急調劑金主要用于彌補醫保基金年度當期有缺口且累計結余低于一定支付月數的不足，以及應對重大自然災害、重大疫情等突發事件所造成的基金風險。居民醫保緊急調劑金預留額度為居民醫保上年度基金收入的1%左右，實施省級統籌調劑的前兩年提取完成，第一年提取80%，第二年提取20%，動用后于下年度補齊。居民醫保基金年末出現當期非管理性缺口且累計結余低于3個月時，由緊急調劑金和地方政府分別按50%補足累計結余可支付月數達到3個月。職工醫保緊急調劑金計提及缺口調劑辦法由省醫保局和省財政廳在實施職工醫保省級統籌調劑前確定。緊急調劑金原則上動用規模不超過總籌集金額的80%。緊急調劑金預留規模和計提辦法，視全省基金運行情況，由省醫保局和省財政廳動態調整。
二、完善醫保基金管理
（一）加強基金預算管理。醫保基金預算按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，由省級按規定統一組織編制。原則上不編制當年赤字預算，基金預算不得隨意調整，確需調整的，按法定程序編制基金預算調整方案。實施基本醫保基金全過程預算績效管理，強化績效評價和結果應用，提升基金使用效益。嚴格規范基金支出，各地不得擅自增加支出項目、擴大基金支出范圍、提高支付標準。
（二）健全基金風險防控體系。落實基金監管屬地責任，加強醫保基金監管能力建設，持續提升基金監管隊伍專業化、標準化、規范化水平。加強跨區域醫保基金協同監管，強化就醫地監管責任。完善醫保經辦機構內控制度，嚴格基金支出使用審核。健全醫保基金運行監測和風險預警機制，加強對醫療費用增長、基金收支和群眾負擔水平變化的監測評價，積極防范化解風險。
三、逐步規范統一政策設置
（一）規范籌資政策。職工醫保由用人單位及其職工共同繳納基本醫保費，省級層面逐步規范統一繳費基數和繳費費率，并根據經濟社會發展情況適時調整。居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合，具體標準按國家和省級有關規定執行，保持省、州（市）地方財政配套比例穩定，州（市）與所轄縣（市、區）分擔比例由州（市）確定。參加居民醫保個人繳費有困難且符合條件的群眾按規定享受分類資助。壓實市、縣兩級政府基本醫保參保征繳主體責任，加強征繳管理，優化收入結構，提升收入質量，確保基金應繳盡繳。
（二）規范待遇政策。全面落實國家醫療保障待遇清單制度，逐步規范統一居民醫保、職工醫保同一制度內參保人員住院和門診待遇保障政策標準并實施動態調整。嚴格執行統一的醫保藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄，統一醫保目錄乙類部分的個人先行支付比例。各州（市）不得自行調整醫保政策，確需調整的按程序報審。
（三）規范醫保支付、醫療服務價格和集采管理政策。根據國家規定的調整權限，將符合條件的民族藥、醫療機構制劑和中藥飲片納入醫保支付范圍。完善醫保基金總額預算管理，推行按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，實現全省按病種付費政策、技術標準和服務管理統一，將省內異地就醫納入按病種付費管理。全面落地國家醫療服務價格項目立項指南，開展醫療服務價格動態調整，進一步規范全省醫療服務價格項目管理。完善藥品、醫用耗材掛網機制，規范化、常態化、制度化開展集中帶量采購。
四、優化醫保經辦服務
統一全省醫保經辦政務服務事項和經辦流程，提升“全省通辦”服務水平，深入推進醫保領域“高效辦成一件事”。加強基層醫保經辦能力建設，實現醫保經辦服務全域覆蓋。推進醫保經辦服務智能化，強化部門間、地區間數據交換和信息共享，提升醫保數據治理水平和支撐能力。
五、加強組織保障
各州（市）人民政府要進一步提高政治站位，健全工作協調機制，強化參保征繳、政策落實、監督管理、基金安全、經辦服務等屬地主體責任，確保省級統籌順利推進。各有關部門要全面落實部門管理責任，強化協調配合，切實形成工作合力。省醫保局牽頭負責基本醫保省級統籌的政策制定和組織實施，做好省級調劑金日常管理，會同有關部門對醫保政策進行優化調整；省財政廳牽頭組織基金預決算編制，做好財政專戶管理、醫保基金撥付等工作；省衛生健康委負責推進分級診療，規范醫療服務行為，嚴格控制醫療費用不合理增長；省稅務局負責醫保費征繳管理工作；其他有關部門結合職能職責做好有關工作。
本意見自2025年10月15日起施行。
云南省人民政府辦公廳
2025年9月3日
來源：云南省人民政府門戶網站
云南日報-云新聞編輯：鄭海燕
